Parálisis braquial obstétrica.

La parálisis braquial obstétrica es un síndrome caracterizado por la paresia flácida de una extremidad superior (muy raramente es bilateral) en un recién nacido. Se trata de una patología poco frecuente con una incidencia de 0,5 a 3 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. Por lo general tiene un pronóstico positivo ya que la mayoría de los casos se recuperan.

Causas:

• Fetales: El principal factor de riesgo es el alto peso del niño en el momento del nacimiento.
• Obstétricos: Generalmente se asocia a la distocia* de hombros ya que obliga a una maniobra de flexión lateral excesiva del cuello con el hombro en aducción, con el objetivo de liberar el hombro del arco púbico pudiendo ocasionar una tracción de las ramas superiores del plexo. No obstante, la parálisis también puede deberse a malas posiciones intrauterinas, partos prolongados, partos vaginales instrumentados y a algunas maniobras empleadas para liberar los hombros.  
• Maternos: La primiparidad (primer hijo), la obesidad (ganancia de peso excesiva durante el embarazo), diabetes, la anatomía de la pelvis (tener una pelvis plana), anomalías uterinas o tener antecedentes de recién nacidos con parálisis braquial son otros factores de riesgo a tener en cuenta.

Formas clínicas: 

•  Parálisis superior o de Erb-Duchenne: Existe una afectación de las ramas C5 y C6. Es la parálisis braquial más habitual pero tiene un buen pronóstico ya que la gran mayoría de los casos se recuperan antes del año. Aparece normalmente en partos con presentación cefálica en niños de un alto peso que requieren una extracción instrumentada.
• Parálisis inferior o de Dejerine-Klumpke: Afectación de C8 a T1. Prácticamente inexistente ya que suponen tan solo un 2% de los casos. Suele presentarse en recién nacidos tras una presentación de nalgas donde los brazos se encontraban en hiperabducción ante la imposibilidad de sacarlos antes que la cabeza. 
• Parálisis de Erb-Duchenne extendida: Además de C5 y C6 también está afectada C7. 
• Parálisis intermedia: La lesión predominante es de la raíz C7, con afectación variable del resto del plexo. 
• Parálisis completa: La lesión va desde C5 a T1. Puede asociarse un síndrome de Horner y una parálisis hemidiafragmática ipsilaterales.

Signos clínicos:

La sintomatología que van a presentar los niños con parálisis braquial abarca una alteración de la sensibilidad, ausencia de movilidad o movilidad disminuida activa del miembro afectado, atrofia muscular, dolor a la movilización del miembro… Del mismo modo hay una ausencia de los reflejos osteotendinosos bicipital (C5-C6) y estiloideo y del reflejo de Moro, aunque este último puede darse de forma parcial o asimétrica. Finalmente, también vamos a encontrar una alteración del sistema nervioso autónomo debido a la lesión de los nervios simpáticos, (C8-T1) ocasionando un mal control de la temperatura de la mano.

Lesiones asociadas:

La parálisis braquial puede ir asociada a otras lesiones, principalmente fracturas. Podemos encontrar fracturas costales, de la clavícula, de la escápula, de apófisis transversas cervicales o epifisiólisis (fractura de la extremidad proximal del húmero o de su diáfisis con o sin luxación de hombro).

También puede asociarse a tortícolis, parálisis facial, parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico, hemorragias intracraneales o intramedulares (hematomielia) o al síndrome de Horner que hemos comentado antes.

Tratamiento:

Una vez confirmado el diagnóstico de la parálisis braquial y llevada a cabo una evaluación inicial del estado del niño valorando el rango de movilidad del miembro, su movimiento activo, sensibilidad y uso funcional se procede al tratamiento de la enfermedad. Algunos de los objetivos que persiguen dicho tratamiento son los siguientes:

1. Mantener el rango articular fisiológico

2. Evitar contracturas musculares y deformidades

3. Activar los mecanismos vasomotores y sudomotores del sistema nervioso autónomo

4. Facilitar la inervación colateral ,”reinervación”

5. Reeducar la función

• Fases del tratamiento: 
  • Primera fase: Dura alrededor de 3 semanas, coincidiendo con la cicatrización nerviosa. Se lleva a cabo tratamiento postural y se evitan movilizaciones y estiramientos excesivos al nivel de la lesión.
  • Segunda fase: Comprende hasta el tercer mes. En esta fase van a ser muy importantes las movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro superior aunque siempre evitando el estiramiento excesivo de músculos y tendones. También se lleva a cabo entrenamiento motor para acelerar la actividad de los músculos que solo estén afectados temporalmente; estimulación sensitiva (la sensibilidad se verá afectada sobre todo en casos de parálisis completa); tratamiento postural para complementar las movilizaciones pasivas; en ocasiones se usan ortesis para la mano (aunque prácticamente están en desuso); electroterapia.
  • Tercera fase: Abarca aproximadamente hasta los 18 meses. Aquí valorar la actividad del bíceps es muy importante ya que si puede llevarse la mano a la boca quiere decir que hay una buena recuperación, de lo contrario se debe valorar la posibilidad quirúrgica. Se continúa con los cambios posturales y entrenamiento motor y se empiezan a incluir ejercicios en contra de gravedad y de movilidad activa. 
  • Cuarta fase: Es el momento de la reeducación motriz de coordinación, integración y fuerza estimulando las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y la articulación. Para ello, se llevan a cabo masajes, ejercicios funcionales, estimulación de puntos motores, ejercicios de coordinación y precisión… 
• Otras opciones: 
• Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico está indicado generalmente cuando no ha habido recuperación del bíceps contra gravedad entre los tres y seis meses de edad. La cirugía está enfocada a la resección del neuroma y colocación de injertos nerviosos. Los resultados del tratamiento quirúrgico se observarán más allá de los dos años de la cirugía. Hay casos en que la necesidad de la cirugía es obvia, como en el caso de los niños que presentan parálisis total acompañada de un síndrome de Horner, ya que esto indica una lesión por avulsión por lo que es recomendable hacer una cirugía antes de los tres meses de edad.
• Infiltraciones con toxina botulínica: La toxina botulínica se usa para inhibir una actividad motora anormal, disminuyendo las co-contracciones musculares (contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas) y anular así la hiperactividad de algunos músculos que producen deformidades.

Bibliografía:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001395.htm

http://www.manopediatrica.com.ar/?p=p_30

http://www.sccalp.org/boletin/180/BolPediatr2002_42_106-113.pdf